CONTOH PENGKAJIAN PASIEN BARU

CONTOH PENGKAJIAN PASIEN

DZUL ISYIQOMAH HASYIM, S.ST., M.KES

NURWINDA SAPUTRI, M.KEB

PENGKAJIAN PADA IBU HAMIL DAN BERSALIN

A.      Pengertian

Pengkajian merupakan langkah mengumpulkan semua data yang akurat dan lengkap dari  semua  sumber yang berkaitan dengan kondisi pasien secara keseluruhan. Bidan dapat melakukan pengkajian dengan efektif, maka harus menggunakan format pengkajian yang terstandar agar hasil pengkajian lebih relevan.

Berdasarkan bentuknya, ada dua data yang harus dikaji oleh tenaga keperawatan, terutama bidan, yaitu :

1.    Data Dasar

Merupakan kumpulan data yg berisikan status kesehatan klien, kemampuan klien untuk mengelola kesehatan dan keperawatan terhadap diri sendiri, dan hasil konsultasi medis (terapis) atau profesi kesehatan lainnya. (Taylor, Lilis dan LeMone, 1996)

2.    Data Fokus

Merupakan data tentang perubahan-perubahan atau respon klien terhadap kesehatan dan masalahnya, serta hal-hal yg mencakup tindakan pelaksanaannya terhadap klien.

 Sedangkan berdasarkan sifatnya, juga ada dua data yang harus dikaji oleh bidan, yaitu :

1.    Data Subjektif

Merupakan data yang diperoleh dari hasil anamnesa, baik dari hasil menganamnesa pasien maupun keluarga pasien itu sendiri, seperti biodata pasien, riwayat obstetri, dan sebagainya.

2.    Data Objektif

Merupakan data yang diperoleh dari hasil pemeriksaan yang dilakukan oleh bidan sendiri terhadap pasien, seperti tekanan darah, suhu, dan lain-lain.

B.       Hal-hal Yang Dikaji

1.      Pada Ibu Hamil

a.    Data Subjektif

1)        Biodata Pasien

Hal-hal yang ditanyakan meliputi :

a)   Nama pasien dan suami, untuk mempermudah bidan dalam mengetahui pasien, sehinga dapat diberikan asuhan yang sesuai dengan kondisi pasien, selain itu juga dapat mempererat hubungan antara bidan dan pasien sehingga dapat meningkatkan rasa percaya pasien terhadap bidan.

b)   Umur, untuk mengetahui apakan pasien memiliki kehamilan yang berisiko atau tidak, sehingga jika pasien berisiko dapat diantisipasi sedini mungkin.

c)   Suku dan Bangsa, untuk mengetahui kebudayaan dan perilaku/kebiasaan pasien, apakah sesuai atau tidak dengan pola hidup sehat.

d)  Agama, untuk memotivasi pasien dengan kata-kata yang bersifat religius, terutama pada pasien dengan gangguan pskologis.

e)    Pendidikan, untuk mengetahui jenjang pendidikan pasien maupun suami sehingga bidan dapat menggunakan kata-kata yang sesuai dengan jenjang pendidikan pasien/suami. Misalnya, penggunaan bahasa pada pasien yang pendidikan terakhirnya hanya Sekolah Dasar tentu saja berbeda dengan pasien yang pendidikan terakhirnya S1 Kimia.

f)    Pekerjaan, untuk mengetahui keadaan ekonomi pasien, sehingga saat diberikan asuhan dapat disesuaikan dengan kondisi ekonominya.

g)   Nomor telepon dan alamat, untuk mempermudah bidan dalam memberikan asuhan dan menghubungi pasien dan suami.

h)   Keluarga dekat yang mudah dihubungi, untuk mempermudah bidan dalam memberikan asuhan jika terjadi keadaan gawat darurat dan jika pasien dan suami sulit dihubungi.

2)        Alasan Masuk dan Keluhan Utama

Untuk mempermudah bidan dalam memberikan asuhan dan menegakkan diaonosa pada tahap selanjutnya, apakah keluhan pasien merupakan hal yang fisiologis atau patologis.

3)        Riwayat Menstruasi

Untuk mengetahui apakah kondisis menstruasi pasien normal atau abnormal. Hal-hal yang ditanyakan, yaitu :

a)        Menarche, yaitu menstruasi pasien pertama kali, pada umur berapa,

b)        Siklus,

c)        Banyaknya darah menstruasi,

d)       Lamanya menstruasi, berapa hari, dan

e)        Ada atau tidaknya dismenorrhoe (nyeri saat menstruasi).

4)        Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang Lalu

Untuk mengetahui apakah pasien baru pertama kali hamil atau sudah pernah hamil, mendeteksi secara dini faktor-faktor risiko, dan untuk mengetahui jalan lahir pasien normal atau tidak.

5)        Kontrasepsi

Untuk mengetahui apakah ibu pernah/sedang menggunakan kontrasepsi dan jenis kontrasepsi yang pernah digunakan ibu. Secara tidak langsung dapat diketahui apakah kehamilan ibu saat ini diterima atau tidak, baik oleh ibu maupun oleh suami dan keluarganya. Indikasinya yaitu jika ibu sedang menggunakan kontrasepsi dan ibu hamil, kemungkinan besar ibu tidak menerima kehamilannya, jika ibu tidak sedang menggunakan kontrasepsi, maka ibu menerima kehamilannya. Hal-hal yang ditanyakan, meliputi :

a)        Jenis kontrasepsi,

b)        Lama pemakaiannya, dan

c)        Keluhan-keluhan yang ada setelah menggunakan kontrasepsi.

6)        Riwayat Kehamilan Sekarang

Untuk mengetahui kondisi dan perkembangan kehamilan ibu saat ini. Adapun hal-hal yang perlu dikaji, adalah :

a)      Hari pertama haid terakhir (HPHT) dan taksiran persalinan (TP), untuk mengethui usia kehamilan ibu saat berkunjung, kesesuaian perbesaran perut dengan usia kehamilan, dapat mengklasifikasi kehamilan ibu sesuai dengan trimesternya dan keluhan-keluhan yang mungkin muncul.

b)      Keluhan pada trimester I, trimester II, dan trimester III, untuk mengetahui apakah keluhan-keluhan tersebut fisiologis atau patologis.

c)      Pergerakan janin pertama kali, secara tidak langsung dapat mengetahui apakah ibu pertama kali hamil (primigravida) atau sudah pernah hamil sebelumnya (multigravida) dan mengetahui kesesuaian pergerakan janin dengan usia kehamilan, dan untuk memantau perkembangan janin.

d)     Pergerakan janin 24 jam terakhir, biasanya terasa pada usia kehamilan 16 minggu ke atas (pada multigravida) dan 20 minggu ke atas (primigravida), tujuannya adalah untuk memantau perkembangan janin.

e)      Keluhan yang dirasakan ibu, seperti :

(1)          5 L

(2)          Mual dan muntah terus menerus

(3)          Nyeri perut

(4)          Sakit kepala berat

(5)          Penglihatan kabur

(6)          Rasa panas/nyeri BAK

(7)          Gatal pada vulva

(8)          Pengeluaran pervaginam

(9)          Nyeri dan kemerahan pada tungkai

(10)      Bengkak pada wajah, tangan dan kaki

7)        Obat yang Dikonsumsi, untuk mengetahui obat/suplemen yang dikonsumsi ibu selama hamil dan pengaruhnya terhadap kehamilan dan kondisi ibu.

8)        Imunisasi, untuk mengetahui apakah ibu sudah/belum mengimunisasikan dirinya, sehingga kecil kemungkinan ibu dan janin terinfeksi.

9)        Riwayat Kesehatan Ibu, untuk mengetahui penyakit yang sedang diderita ibu, riwayat alergi, dan riwayat penyakit jiwa.

10)    Riwayat Kesehatan Keluarga, untuk mengetahui apakah ada keluarga ibu yang menderita penyakit keturunan (diabetes melitus, hipertensi, dan sebagainya), jika ada besar kemungkinan ibu dan/atau janin juga mengalaminya, serta riwayat kehamilan kembar.

11)    Riwayat Psikososial, untuk mengetahui keadaan emosional ibu. Hal-hal yang dikaji, yaitu :

(1)     Kehamilan ini direncanakan/tidak,

(2)     Respon ibu, suami, dan keluarga terhadap kehamilan,

(3)     Keadaan hubungan ibu dengan suami, keluarga, dan tetangga, dan

(4)     Ada/tidaknya kekhawatiran-kekhawatiran khusus.

12)    Riwayat Perkawinan, untuk mengetahui status/kondisi perkawinan ibu. Hal-hal yang dikaji, yaitu :

a)        Kawin pertama umur berapa, dan

b)        Setelah kawin berapa lama baru hamil.

13)    Keadaan Ekonomi, untuk mengetahui kondisi perekonomian ibu dan keluarga-nya, sehingga bisa diberikan asuhan yang sesuai dan tidak membebani ibu dan keluarganya. Hal-hal yang dikaji, yaitu :

a)        Penghasilan per bulan,

b)        Jumlah anggota keluarga yang ditanggung, dan

c)        Penghasilan per kapita.

14)    Kebiasaan Sehari-hari, untuk mengetahui kebiasaan sehari-hari ibu, meliputi :

a)        Persnal Hygiene,

b)        Pola makan dan minum,

c)        Pola eliminasi,

d)       Pola istirahat,

e)        Aktivitas sehari-hari,

f)         Hubungan seksual, dan

g)        Ada/tidaknya kebiasaan yang merugikan kesehatan.

15)    Persiapan Kegawatdaruratan, untuk mempersiapkan penolong, ibu dan keluarga jika terjadi keadaan gawat darurat, sehingga bisa diatasi dengan cepat. Hal-hal yang dikaji, meliputi :

a)        Pengambilan keputusan oleh siapa,

b)        Tempat bersalin yang diinginkan,

c)        Penolong yang diinginkan,

d)       Persiapan donor darah,

e)        Persiapan biaya, dan

f)         Transportasi.

b.    Data Objektif

Adapun hal-hal yang harus diperiksa oleh bidan adalah sebagai berikut :

1)   Pemeriksaan Umum, meliputi :

a)        Kesadaran ibu,

b)        Berat bada sebelum hamil,

c)        Berat badan sekarang, untuk mengetahui apakah ibu mengalami obesitas atau kekurangan gizi,

d)       Tinggi badan, dan

e)        Lingkar Lengan Atas (LILA), untuk mengetahui apakah ibu kekurangan gizi, normal, atau obesitas.

2)   Tanda-tanda Vital (TTV), untuk mengetahui kondisi ibu apakah sedang sakit atau baik-baik saja. Pemeriksaan TTV meliputi :

a)        Tekanan darah,

b)        Nadi,

c)        Pernapasan, dan

d)       Suhu.

3)   Pemeriksaan Fisik, untuk mengetahui ada/tidaknya keabnormalan secara fisik pada bagian tubuh ibu, dilakukan secara sistematis dari kepala hingga ujung kaki (head to toe). Pemeriksaan fisik, meliputi :

a)    Kepala

1)   Inspeksi

·      Rambut, lihat kebersihan kulit kepala dan rambut.

·      Telinga, lihat kesimetrisan, kelengkapan, dan kebersihan telinga,

·      Mata, lihat kesimetrisan, kelengkapan, conjungtiva pucat/tidak, dan kebersihan mata,

·      Bibir, nilai keadaan bibir (stomatitis), kering/tidak,

·      Mulut, nilai kebersihan mulut, pucat/tidak.

·      Lidah, nilai kebersihan lidah,

·      Gigi, nilai kebersihan gigi, ada/tidak karies dentis.

·      Muka, nilai ada/tidaknya udem.

2)   Palpasi

·      Muka, nilai muka ada udem/tidak, tepatnya pada palpebra.

b)   Leher

1)   Inspeksi, ada/tidak pembesaran kelenjar limfe dan tiroid.

2)   Palpasi, ada/tidaknya pembesaran kelenjar limfe dan tiroid.

c)    Dada

1)   Inspeksi

·      Mamae, nilai kesimetrisannya, hiperpigmentasi pada papilla dan areolla, nilai papilla menonjol/tidak,

·      Areolla, nilai hiperpigmentasinya.

·      Kelenjar Montgomery, ada/tidak.

2)   Palpasi

·      Benjolan, ada/tidaknya benjolan pada mamae, apakah ada noul-nodul pada mamae dan areolla,

·      Apakah ada rasa nyeri saat dipalpasi, dan

·      Nilai pengeluaran colostrum, dengan memencet areolla.

d)   Abdomen

1)   Inspeksi

·      Ada/tidaknya bekas jahitan/operasi,

·      Nilai kesesuaian antara pembesaran perut dengan usia kehamilan, dan

·      Lihat ada/tidaknya striae dan linea.

2)   Palpasi

·      Leopold :

-       Leopold I, untuk mengetahui bagian apa yang ada pada fundus dan menilai tinggi fundus uteri.

-       Leopold II, untuk mengetahui bagian janin terhadap dinding perut ibu.

-       Leopold III, untuk mengetahui apakah bagian terbawah jannin (kepala/bokong) masih bisa digerakkan/tidak.

-       Leopod IV, untuk mengetahui sejauh mana kepala janin telah turun/masuk ke panggul.

·      Tinggi Fundus Uteri (TFU), untuk mengetahui apakah perbesaran rahim sesuai/tidak dengan usia kehamilan atau ada kemungkinan kehmilan kembar.

·      Taksiran Berat Badan Janin (TBBJ), untuk mengetahui perkiraan berat badan janin.

3)   Auskultasi

·      Detak Jantung Janin (DJJ), untuk memantau kesejahteraan janin.

·      Frekuensi

·      Irama

·      Intensitas

·      Punctum Maximum, untuk mengetahui posisi terjelas terdengarnya DJJ.

e)        Ekstremitas

1)   Ekstremitas Atas

·      Inspeksi, lihat apakah ada tanda-tanda udem, varises, dan sebagainya.

·      Palpasi, raba apakah ada udem, varises, dan sebagainya.

2)   Ekstremitas Bawah

·      Inspeksi, lihat apakah ada tanda-tanda udem, varises, dan sebagainya.

·      Palpasi, raba apakah ada udem, varises, dan sebagainya.

·      Perkusi, untuk menilai refleks patella kiri dan kanan.

f)         Genitalia

1)   Inspeksi

·      Vulva dan vagina, apakah ada udem, varises, hipervaskularisasi, dan sebagainya.

·      Pengeluaran pervaginam

·      Perineum, lihat kebersihan perineum dan genitalianya.

4)   Pemeriksaan Penunjang/Laboratorium, untuk memeriksa kondisi ibu apakah ada kelainan pada ibu atau tidak yang dapat mempengaruh kondisi ibu dan janin. Pemeriksaan laboratorium, meliputi :

a.    Hemoglobin (Hb),

b.    Protein Urin, dan

c.    Glukosa Urin.

2.      Pada Ibu Bersalin

a.    Data Subjektif

Data subjektif yang dikaji antara ibu hamil dan ibu bersalin tidak jauh berbeda, yaitu menanyakan :

1)        Biodata Pasien

i)     Nama pasien dan suami

j)     Umur

k)   Suku dan Bangsa

l)     Agama

m) Pendidikan

n)   Pekerjaan

o)   Nomor telepon dan alamat

p)   Keluarga dekat yang mudah dihubungi

2)        Alasan Masuk dan Keluhan Utama

3)        Riwayat Menstruasi

a.    Menarche, yaitu menstruasi pasien pertama kali, pada umur berapa,

b.   Siklus,

c.    Banyaknya darah menstruasi,

d.   Lamanya menstruasi, berapa hari, dan

e.    Ada atau tidaknya dismenorrhoe (nyeri saat menstruasi).

4)        Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang Lalu

5)        Kontrasepsi

a)   Jenis kontrasepsi,

b)   Lama pemakaiannya, dan

c)   Keluhan-keluhan yang ada setelah menggunakan kontrasepsi.

6)        Riwayat Kehamilan Sekarang

a)   Hari pertama haid terakhir (HPHT) dan taksiran persalinan (TP)

b)   Keluhan pada trimester I, trimester II, dan trimester III

c)   Pergerakan janin pertama kali

d)  Pergerakan janin 24 jam terakhir

e)   Keluhan yang dirasakan ibu

7)        Obat yang Dikonsumsi

8)        Imunisasi

9)        Riwayat Kesehatan Ibu

10)    Riwayat Kesehatan Keluarga

11)    Riwayat Psikososial

12)    Riwayat Perkawinan

13)    Keadaan Ekonomi

14)    Kebiasaan Sehari-hari

15)    Persiapan Kegawatdaruratan.

b.    Data Objektif

Pemeriksaan yang dilakukan bidan terhadp ibu hamil dan ibu bersalin adalah sama. Hanya saja pada ibu bersalin bidan harus melakukan pemeriksaan tambahan yang harus dilakukan yaitu pemeriksaan dalam. Adapun hal-hal yang harus diperiksa oleh bidan adalah sebagai berikut :

1)        Pemeriksaan Umum, meliputi :

a)        Kesadaran ibu,

b)        Berat bada sebelum hamil,

c)        Berat badan sekarang

d)       Tinggi badan, dan

e)        Lingkar Lengan Atas (LILA)

2)        Tanda-tanda Vital (TTV), meliputi :

a)        Tekanan darah,

b)        Nadi,

c)        Pernapasan, dan

d)       Suhu.

3)        Pemeriksaan Fisik, meliputi :

a)        Kepala

(1)   Inspeksi

·      Rambut, lihat kebersihan kulit kepala dan rambut.

·      Telinga, lihat kesimetrisan, kelengkapan, dan kebersihan telinga,

·      Mata, lihat kesimetrisan, kelengkapan, conjungtiva pucat/tidak, dan kebersihan mata,

·      Bibir, nilai keadaan bibir (stomatitis), kering/tidak,

·      Mulut, nilai kebersihan mulut, pucat/tidak.

·      Lidah, nilai kebersihan lidah,

·      Gigi, nilai kebersihan gigi, ada/tidak karies dentis.

·      Muka, nilai ada/tidaknya udem.

(2)   Palpasi

·      Muka, nilai muka ada udem/tidak, tepatnya pada palpebra.

b)        Leher

(1)   Inspeksi, ada/tidak pembesaran kelenjar limfe dan tiroid.

(2)   Palpasi, ada/tidaknya pembesaran kelenjar limfe dan tiroid.

c)        Dada

(1)   Inspeksi

·      Mamae, nilai kesimetrisannya, hiperpigmentasi pada papilla dan areolla, nilai papilla menonjol/tidak,

·      Areolla, nilai hiperpigmentasinya.

·      Kelenjar Montgomery, ada/tidak.

(2)   Palpasi

·      Benjolan, ada/tidaknya benjolan pada mamae, apakah ada noul-nodul pada mamae dan areolla,

·      Apakah ada rasa nyeri saat dipalpasi, dan

·      Nilai pengeluaran colostrum, dengan memencet areolla.

d)   Abdomen

(1)   Inspeksi

·      Ada/tidaknya bekas jahitan/operasi,

·      Nilai kesesuaian antara pembesaran perut dengan usia kehamilan, dan

·      Lihat ada/tidaknya striae dan linea.

(2)   Palpasi

·      Leopold :

-       Leopold I, untuk mengetahui bagian apa yang ada pada fundus dan menilai tinggi fundus uteri.

-       Leopold II, untuk mengetahui bagian janin terhadap dinding perut ibu.

-       Leopold III, untuk mengetahui apakah bagian terbawah jannin (kepala/bokong) masih bisa digerakkan/tidak.

-       Leopod IV, untuk mengetahui sejauh mana kepala janin telah turun/masuk ke panggul.

·      Tinggi Fundus Uteri (TFU), untuk mengetahui apakah perbesaran rahim sesuai/tidak dengan usia kehamilan atau ada kemungkinan kehmilan kembar.

·      Taksiran Berat Badan Janin (TBBJ), untuk mengetahui perkiraan berat badan janin.

(3)   Auskultasi

·      Detak Jantung Janin (DJJ), untuk memantau kesejahteraan janin.

·      Frekuensi

·      Irama

·      Intensitas

·      Punctum Maximum, untuk mengetahui posisi terjelas terdengarnya DJJ.

e)        Ekstremitas

(1)   Ekstremitas Atas

·      Inspeksi, lihat apakah ada tanda-tanda udem, varises, dan sebagainya.

·      Palpasi, raba apakah ada udem, varises, dan sebagainya.

(2)   Ekstremitas Bawah

·      Inspeksi, lihat apakah ada tanda-tanda udem, varises, dan sebagainya.

·      Palpasi, raba apakah ada udem, varises, dan sebagainya.

·      Perkusi, untuk menilai refleks patella kiri dan kanan.

f)         Anogenitalia, tujuan pemeriksaan ini adalah untuk mengetahui keadaan jalan lahir ibu, apakah normal atau abnormal.

(1)     Inspeksi

(a)      Pemeriksaan Dalam

·      Pembukaan Serviks

·      Portio

·      Ketuban

·      Presentasi

·      Posisi

·      Penurunan

·      Bagian Terkemuka

(b)      Ukuran Panggul Dalam (UPD)

·      Promotorium

·      Linea Innominata

·      Os Sakrum

·      Dinding samping panggul

·      Spina Ischiadica

·      Arcus Pubis

(c)      Ukuran Panggul Luar (UPL) : Distantia Inter Tuberosum (DIT).

5)   Pemeriksaan Penunjang/Laboratorium, meliputi :

a.    Hemoglobin (Hb),

b.    Protein Urin, dan

c.    Glukosa Urin.

Contoh pengkajian pada asuhan kebidanan kehamilan https://drive.google.com/file/d/13IJJCymf9e8UuhX2xpNlUDjmQFpbWN0L/view?usp=sharing

Contoh pengkajian pada asuhan kebidanan kesehatan reproduksi https://drive.google.com/file/d/1PI_QKyYGze_0hYQL2OKM_C4KSGUfRTWi/view?usp=sharing

Contoh pengkajian pada asuhan kebidanan ibu nifas https://drive.google.com/file/d/1ycegu5nbIfJ3Q7f2QFWtMb_yu0E0aU6f/view?usp=sharing

Contoh pengkajian pada asuhan kebidanan bayi baru lahir https://drive.google.com/file/d/1uOdtJuDUvRiLeqeHYIblzftzNn1AoxYe/view?usp=sharing

Contoh pengkajian pada asuhan kebidanan bayi perawatan sehari-hari/anak sehat https://drive.google.com/file/d/10JHHv_ieWrd64bXkLHi6pZvdpfxqUM38/view?usp=sharing

Contoh Pengkajian pada asuhan kebidanan keluarga berencana https://drive.google.com/file/d/1CD0q0FC1ojswXZe1Bk2cCSRnocYahn7A/view?usp=sharing